（例： 株式会社 中医学）

（例： 100-1234）

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（例： 中央区中央1-2-3 TCMAビル3F）

姓 　名 （例： 中医　学）

セイ 　ナ （例： チュウイ　マナブ）

（例： 中医総合病院 中医学課）

（例： 090-1234-5678 ）

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【振込先】みずほ銀行 烏山支店（カラスヤマ支店）
店番２２０、普通口座１１０８５３８、日本中医薬学会

（例：チュウイマナブ、チュウイヤッキョク など）
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（例：05/25）

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