| 必須お名前(全角文字) |
姓 名 （例： 中医 学） |
| 必須フリガナ(全角カタカナ) |
セイ ナ （例： チュウイ マナブ） |
必須メールアドレス
(半角英数) |
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(半角文字のみです 例：chui@jtcma.org 。全角文字だとメールが届きません)
※ 事務局からメールをお送りいたしますので、パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入ください
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| 必須性別 |
（例： 男性） |
| 必須生年月日(西暦)(半角英数) |
（例：1960/05/05） |
| 必須郵便番号(半角英数) |
（例： 100-1234） |
| 必須都道府県 |
（例： 東京都） |
| 必須住所（市区町村・番地） |
（例： 中央区中央1-2-3） |
| 住所（マンション名・その他） |
（例： 中医マンション101） |
必須電話番号
(- ハイフンを含む 半角数字) |
（例： 090-1234-5678） |
| 必須会員種別 |
（例： 正会員）
※会員種別の詳細は 入会案内 のページをご覧ください |
必須国家資格免許種別
(複数選択可) |
その他を選択された方はご記入ください。
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| 免許登録番号 |
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| 免許登録日 |
（例：1990/05/05） |
| 必須勤務先・部署名 or 学校名 |
（例： 中医総合病院 中医学課） |
| 必須職種 |
（例： 研究者、臨床家、教員 など） |
| 必須勤務先郵便番号(半角英数) |
（例： 101-0123） |
| 必須勤務先住所 |
（例： 東京都中央区中央3-4-5） |
必須勤務先電話番号
(- ハイフンを含む 半角数字) |
（例： 03-1234-1234） |
| 卒業予定年(学生のみ) |
（例：2020/03） |
必須振込人名義
(全角カタカナ) |
（例： チュウイマナブ、 チュウイヤッキョク など） |
| 必須振込予定日 |
（例：05/25） |
| 必須プライバシー 承諾 |
|
| 備考欄 |
※ 何かございましたらご記入ください。
(ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください) |
