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必須お名前(全角文字)
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姓 名 （例： 中医 学）
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必須フリガナ(全角カタカナ)
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セイ ナ （例： チュウイ マナブ）
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必須メールアドレス
(半角英数)
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確認のため再入力
※ 確認のため、コピーはせずに再度入力してください
(半角文字のみです 例：chui@jtcma.org 。全角文字だとメールが届きません)
※ 事務局からメールをお送りいたしますので、パソコンからのメールを受信できるアドレスをご記入ください
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必須性別
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（例： 男性）
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必須生年月日(西暦)(半角英数)
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（例：1960/05/05）
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必須郵便番号(半角英数)
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（例： 100-1234）
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必須都道府県
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（例： 東京都）
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必須住 所
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（例： 中央区中央1-2-3 中医マンション101）
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必須電話番号
(- ハイフンを含む 半角数字)
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（例： 090-1234-5678）
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必須会員種別
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（例： 正会員）
※会員種別の詳細は 入会案内 のページをご覧ください
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必須国家資格免許種別
(複数選択可)
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その他を選択された方はご記入ください。
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免許登録番号
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免許登録日
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（例：1990/05/05）
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必須勤務先・部署名 or 学校名
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（例： 中医総合病院 中医学課）
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必須職種
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（例： 研究者、臨床家、教員 など）
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必須勤務先郵便番号(半角英数)
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（例： 101-0123）
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必須勤務先住所
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（例： 東京都中央区中央3-4-5）
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必須勤務先電話番号
(- ハイフンを含む 半角数字)
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（例： 03-1234-1234）
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卒業予定年(学生のみ)
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（例：2020/03）
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必須振込人名義
(全角カタカナ)
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（例： チュウイマナブ、 チュウイヤッキョク など）
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必須振込予定日
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（例：05/25）
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必須プライバシー 承諾
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備考欄
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※ 何かございましたらご記入ください。
(ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください)
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